Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко icon

Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко



НазваниеЛекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко
Дата конвертации07.12.2012
Размер144 Kb.
ТипЛекции
скачать >>>

Медико-соціальні проблеми сім’ї Том 12. № 3, 4, 2007


Лекции для врачей




УДК 618:614.2:616-006

С.А. Ласачко


ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

(клиническая лекция)


Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Донецкий региональный центр охраны материнства и детства


Ключевые слова: молочная железа, дисгормональные заболевания, дисплазия, диагностика, лечение, профилактика.


^ Цель лекции: дать представление о дисгормональных заболеваниях молочных желез (ДЗМЖ), классификации, клинической картине, раскрыть взаимосвязь репродуктивного здоровья и заболеваний молочных желез, осветить современные возможности диагностики, лечения и профилактики.

План лекции.

  1. Актуальность проблемы.

  2. Классификация доброкачественных заболеваний молочной железы.

  3. Диагностика.

  4. Патогенез развития дисгормональных заболеваний молочных желез, взаимосвязь с состоянием репродуктивного здоровья.

  5. Лечение.

  6. Профилактика.

  7. Выводы.

Актуальность. Доброкачественные заболевания молочных желез (МЖ) являются чрезвычайно распространенными и включают различные по клиническим и морфологическим признакам процессы. Сложность четкой дифференцировки различных изменений в МЖ обусловлена большой вариабельностью строения органа в норме не только у разных женщин, но даже у одной и той же женщины [2]. Следует учитывать возраст, фазу менструального цикла, особенности телосложения, репродуктивный анамнез. Считается, что от 25 до 60% женщин страдают различными доброкачественными изменениями МЖ, объединяемыми под общим названием «мастопатия», или дисгормональная гиперплазия, или доброкачественная дисплазия (ДДМЖ). Встречается ДДМЖ чаще всего в возрасте от 25 до 50 лет [3,6,9]. С наступлением менопаузы частота мастопатии снижается.

Зачастую в клинической практике относят к фиброзно-кистозной болезни такие патологические изменения в молочной железе, как галакторею, масталгию, нарушения развития и функции МЖ, острые и хронические воспалительные процессы, что приводит к неадекватному терапевтическому ведению этих больных. Следует помнить, что не всегда боль в МЖ означает наличие мастопатии. Такой же диагноз нередко ставят и женщинам с неизмененными МЖ, страдающим остеохондрозом, миозитом, плекситом, неврозом и т.д [2,3]. Доступность МЖ для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации данных клинического исследования, что ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.

Согласно классификации ВОЗ, различают следующие доброкачественные изменения молочных желез неопухолевой природы, а также не связанные с родами.

N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы (включая фибрознокистозную мастопатию)

N60.0 Солитарная киста молочной железы

N60.1 Диффузная кистозная мастопатия (исключая с эпителиальной пролиферацией, N60.3)

N60.2 Фиброаденоз молочной железы (исключая фиброаденому, Д 24)

N60.3 Фибросклероз молочной железы

N60.4 Эктазия протоков

N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы

N60.9 Доброкачественные дисплазии неуточненные.

N61 Воспалительные заболевания МЖ, исключая инфекционный мастит новорожденного (Р 39.0)

N62 Гипертрофия МЖ

N63 Неуточненное образование в МЖ

N64 Другие заболевания МЖ

N64.0 Трещина и свищ соска

N64.1 Жировой некроз МЖ

N64.2 Атрофия МЖ

N64.3 Галакторея, не связанная с родами

N64.4 Мастодиния

N64.5 Другие признаки и симптомы: индурация МЖ, выделение из соска, втянутый сосок

N64.8 Другие уточненные болезни молочной железы: галактоцеле; субинволюция МЖ постлактационная

Диагностика. Помимо клинического обследования МЖ, установлению правильного диагноза помогают следующие дополнительные методы обследования: цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из сосков и мазков-отпечатков; рентгеновская маммография; ультразвуковая маммография; термомаммография [3,4,8].

Обследование пациенток с целью исключения опухоли подразумевает классический «тройной диагноз»:

  • клиническое обследование (осмотр и пальпация);

  • маммография для женщин старше 40 лет, ультразвуковое исследование (УЗИ) до 40 лет и как дополнение к маммографии;

  • морфологическая верификация (различные виы биопсии с цитологическим или гистологическим исследование биоптата).

Обследование рекомендуется проводить в первой фазе менструального цикла после прекращения менструации, так как в норме для предменструального периода характерно некоторое нагрубание молочных желез, затрудняющее исследование и интерпретацию данных.

Мастодиния проявляется болью в МЖ без наличия органического патологического процесса, часто протекает циклически, появляясь или усиливаясь в предменструальный период [6,10].

Циклическая мастодиния может быть вызвана следующими причинами: мастодиния как симптом предменструального синдрома (ПМС); предменструальное нагрубание и боль в МЖ как самостоятельный симптом при отсутствии других проявлений ПМС; как симптом доброкачественной дисплазии МЖ (мастопатии); на фоне применения гормональных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов.

Согласно определению ВОЗ (1984 г.), «мастопатия», — это фиброзно-кистозная болезнь, которая характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В клинической практике наиболее удобной считается классификация, разделяющая мастопатию на диффузные и узловые формы, которые выявляются на рентгенограммах, при ультразвуковом исследовании и морфологически.

При преобладании железистого компонента на рентгенограммах имеются множественные тени неправильной формы с нечеткими контурами, которые соотвествуют участкам гиперплазии. Иногда процесс может захватывать всю железу. При фиброзной форме выявляются слои плотной гомогенной структуры с выраженной тяжистостью, рентгенограммы имеют вид «матового стекла». При кистозной форме рисунок маммограм крупнопетельный, с множественными просветлениями диаметром до 1см и четкими контурами.

Ультразвуковая диагностика выполняется датчиками с частотой 7,5-12 МГц, предпочтительно линейными.

^ Патогенетические аспекты развития ДЗМЖ. Молочная железа является гормонозависимым органом. Многочисленные исследования показали, что ее развитие и состояние находится в непосредственной зависимости от регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, состояния репродуктивной системы женщины, изменяется с возрастом, во время беременности, после родов и зависит от фазы менструального цикла. Среди гинекологических больных заболевания молочных желез встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди здоровых женщин [6,7,9]. В патогенезе ДДМЖ ведущая роль отводится состоянию абсолютной или относительной гиперэстрогении, или гипопрогестеронемии. Абсолютное нарушение гормонального баланса встречается нечасто, еще реже это состояние подтверждается жанными гормонального обследования, поэтому особое значение придается наличию сопутствующих дисгормональных гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, предменструальный синдром, кисты яичников и т.д.), характеру менструального цикла [6,7,8]. Для выбора тактики лечения основным критерием являются репродуктивные планы женщины [7].

Большое значение имеет также состояние и функция щитовидной железы, печени. При необходимости пациентки с ДДМЖ направляются на консультацию к таким специалистам, как эндокринолог, невропатолог, гастроэнтеролог [8].

Для женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез характерными являются такие неблагоприятные особенности репродуктивного анамнеза, как отсутствие родов или только одни роды, большое количество искусственных или самопроизвольных абортов, отсутствие лактации или ее кратковременность [6.11].

Лечение. При наличии узловой формы патологического процесса выполняется оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции МЖ с интраоперационным гистологическим исследованием. Пациентки после секторальной резекции должны находиться под наблюдением. Им должен проводиться весь комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, как при диффузной форме.

При наличии кист выполняется пункционная биопсия с аспирацией кист под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием аспирата. При подтверждении доброкачественного характера процесса и при необходимости проведения повторной аспирации применяют различные методики склерозирования кистозной полости. С этой целью в полость кисты после аспирации содержимого вводится 0,2-0,3 мл 70% спирта или 1-2 мл воздуха.

При определении тактики лечения важно определить патогенетические подходы, симптоматическое лечение дает незначительный или кратковременный эффект. На первом этапе следует разработать индивидуальный для каждой пациентки комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лечение сопутствующих гинекологических заболеваний, гиперпролактинемии, бесплодия, восстановление овуляции, регулярного менструального цикла, либо индивидуальный подбор методов контрацепции [7.8].

Положительным влиянием на состояние МЖ при ДДМЖ обладают современные низкодозированные гормональные контрацептивы, в ряде случаев при длительном их применении удается достичь значительной положительной динамики и даже выздоровления [8.9]. При наличии сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы предпочтение отдается трансдермальным и интравагинальным формам. При отсутствии воспалительных процессов возможно применение внутриматочной контрацепции. Широкое применение в последнее время находит внутриматочная левоноргестрел-выделяющая система как с контрацептивной, так и с терапевтической целью [5]. По индивидуальным показаниям, как этап терапии, применяются антиэстрогены и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов [1]. В нашей практике наиболее часто используется Бусерин (действующее вещество бусерелин) в инъекционной форме или в виде эндоназального спрея по 3,75 мг 1 раз в 28 дней на протяжении 3-6 месяцев. Применение препаратов данных групп требует тщательного комплексного обследования до начала лечения, мониторинга (включая УЗИ вагинальным датчиком) состояния эндометрия, матки и яичников во время лечения. Эти препараты могут применяться только непродолжительное время, курсами по несколько месяцев. Мы применяли Бусерин при выраженной дисплазии МЖ, с тенденцией к узловой форме или при отсутствии эффекта от других методов лечения, а также при сочетании ДДМЖ с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, эндометриозом. После отмены необходимо продолжать лечение гестагенами, фитопрепаратами для достижения стойкого, длительного положительного результата.

Проведение первого этапа реабилитационных мероприятий позволяет добиться положительной динамики в состоянии молочных желез в 44% случаев и выздоровления в 18%. На втором этапе реабилитации добавляется применение седативных, витаминных препаратов, микродоз йода, фитотерапия. Традициооно назначается симтоматическое лечение: диета с исключением кофеина, метилксантинов, солений, копченостей; витаминотерапия (аскорбиновая кислота, аскорутин, аевит, витамины группы В), седативная, фитотерапия, легкая диуретическая терапия, чаще в рамках фитотерапии. Лечение можно проводить циклически, в предменструальный период. В тяжелых случаях к перечисленным мерам добавляют нестероидные противовоспалительные средства общего действия или местно в виде мазей, кремов.

Наряду с коррекцией питания, режима, исключения вредных привычек, коррекцией гормональных нарушений, применением фито- и витаминотерапии важное место занимает противоотечная, седативная терапия, применение противоспалительных, вазоактивных препаратов, адаптогенов и иммунокорректоров. Одним из перспективных направлений в комплексном лечении ДЗМЖ и мастодинии представляется использование протеолитического фермента серратиопептидазы (препарат «серта»). За счет блокирования высвобождения болевых аминов, гидролиза брадикинина, гистамина и серотонина, блокирования ингибиторов плазмина при применении серты достигаются следующие эффекты: уменьшение дилятации капилляров и проницаемости сосудистой стенки; улучшение микроциркуляции, уменьшение отека; усиление оксигенации тканей, уменьшение болей.

В последние годы широко применяются местные гормональные препараты, например, трансдермальный гель, содержащий 1% прогестерона. Препарат «Прожестин-КР» выпускается ХФЗ «Красная звезда», г. Харьков. При нанесении геля на кожу молочной железы всасывается около 10% дозы, в системный кровоток препарат не поступает, метаболизируется в коже и тканях молочной железы. Местное применение геля, содержащего прогестерон, возможно как в комплексной, так и в виде монотерапии.

Для оценки эффективности трансдермального геля, содержащего 1% прогестерона («Прожестин-КР»), в виде монотерапии, в Донецком региональном центре охраны материнства и детства под наблюдением находилось 52 пациентки репродуктивного возраста с ДДМЖ. У всех пациенток был сохраненный регулярный менструальный цикл, исключалась патология со стороны щитовидной железы, а также гиперпролактинемия. Диагноз ДДМЖ устанавливался на основании данных клинического, ультразвукового, рентгенологического (после 40 лет), цитологического исследования. Также всем пациенткам выполнялась контактная термомаммография. Из 52 женщин на фоне различной степени выраженности ДДМЖ, согласно данным объективного исследования, у 18 пациенток имелись симптомы умеренной галактореи, у 36 — циклическая мастодиния. Для объективизации оценки болезненного нагрубания МЖ использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) [1]. «Прожестин» применяли 1 раз в день ежедневно, независимо от дня менструального цикла, непрерывно на протяжении 3 месяцев.

Улучшение состояния через 3 месяца терапии наступило у 32 пациенток (61,5%), выздоровление — у 15 (28,8%). Отмечена корреляция уменьшения боли согласно ВАШ и средней температуры кожи МЖ (рисунок 1).



^ Рис. 1. Данные контактной термомаммографии правой молочной железы

и динамика боли по ВАШ

Таким образом, применение Прожестина-КР оказывает положительное влияние на течение ДЗМЖ. Препарат имеет высокий профиль безопасности (отсутствие побочных эффектов и системного действия) и рекомендован для профилактики и лечения таких ДЗМЖ, как дисплазия, мастодиния удобен, может применяться в широком возрастном диапазоне как в виде монотерапии, так и на фоне применения других гормональных и негормональных методов лечения.

Профилактика. Следует всегда рекомендовать женщине заканчивать беременность родами и кормить грудью. Пропаганда грудного вскармливания имеет большое значение в профилактике и лечении заболеваний МЖ. Профилактика непланируемой беременности, популяризация современных надежных и безопасных методов контрацепции имеет неоценимое значение как для сохранения репродуктивного здоровья женщины, так и в аспекте профилактики заболеваний МЖ. Лечение и профилактика гинекологических заболеваний должны осуществляться согласно протоколов МЗО с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки и ее репродуктивных планов. Также основой профилактики заболеваний МЖ, как и других онкозаболеваний, является соблюдение принципов здорового образа жизни, рационального питания, дозированная физическая активность.


Выводы


  1. Дисгормональныые заболевания молочных желез являются чрезвычайно распространенными, особенно у женщин репродуктивного возраста.

  2. Существует тесная взаимосвязь между состоянием репродуктивного здоровья женщины, ее репродуктивным поведением и заболеваниями МЖ.

  3. Клиническое обследование, тщательный сбор анамнеза не утратили своей актуальности и должны применяться наряду с такими современными методами диагностики, как УЗИ, маммография, термомаммография, цитологический и гистологический методы. Основополагающим является принцип «тройного диагноза».

  4. Выбор лечебной тактики должен быть индивидуальным с учетом сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов женщины.

  5. Вопросы профилактики заболеваний МЖ представляют широкое поле деятельности как для средних медработников, врачей различных специальностей, в первую очередь для акушеров-гинекологов и семейных врачей, так и для различных общественных организаций.



С.А.Ласачко

можливості діагностики та терапії

дисгормональних захворювань молочних залоз

(клінічна лекція)

^ Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства

Ключові слова: молочна залоза, дисгормональні захворювання, дисплазія, діагностика, лікування, профілактика.

Дана лекція присвячена сучасному стану однієї з найбільших складних і актуальних проблем гінекологіїї та онкології. Автор дає уявлення про дисгормональні захворювання молочних залоз, класифікацію, клінічну картину, розкриває взаємозв’язок репродуктивного здоров’я і захворювань молочних залоз. В лекції детально подані сучасні можливості діагностики та лікування. Представлені підходи до профілактики цієї патології (Мед.-соц. проблемы семьи. – 2007. Т. 12, №3, 4. – С. 86 – 91).


С.А. Ласачко

^ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

(клиническая лекция)

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

^ Ключевые слова: молочная железа, дисгормональные заболевания, дисплазия, диагностика, лечение, профилактика.

Данная лекция посвящена современному состоянию одной из наиболее сложных и актуальных проблем гинекологии и онкологии. Автор дает представление о дисгормональных заболеваниях молочных желез, классификации, клинической картине, раскрывает взаимосвязь репродуктивного здоровья и заболеваний молочных желез. В лекции подробно освящены современные возможности диагностики и лечения. Представлены подходы к профилактике данной патологии (Мед.-соц. проблеми сім’ї. – 2007. – Т. 12, № 3, 4. – с. 86-91).

^ S.A. Lasachko

possibilities of dishormonal mammory gland diseases

diagnosis and treatment (clinical lecture)

Donetsk National Medical University named after M. Gorky

Donetsk Regional Centre for Maternity and Child Care

^ Key words: mammory gland, dishormonal diseases, displasy, diagnosis, treatment, prevention.

The clinical lecture is devoted to one of the most difficult and actual problem in gynecology and oncology. The author describes dishormonal diseases of mammory gland, classification, clinical picture, Shows the interrelation of reproductive health and mammory gland diseases. Much attention is pais to the diagnosis and treatment of this parthology. Approaches to mammory gland diseases are described (Med. Soc. Probl. Family. – 2007. – Vol. 12, N. 3, 4, - P. 86 – 91).


Литература





  1. Балашова О.И., Антоновская Я.В. Опыт применения препарата фарестон в комплексном лечении дисгормональных гиперплазий молочной железы у женщин с сохраненной менструально-овариальной функцией// Онкология.— 2004. — Т.6, №3. — с. 189-192.

  2. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез (лекция) // Терапевтический архив. — 1998, №10. — С. 37-41.

  3. Венцківський Б.М. та співавт. Диспансеризація жінок із доброякісними захворюваннями молочної залози: Метод. рекомендації. — К., 1999. — 29с.

  4. Озерова О.Е. Ультразвуковая маммография (дисплазия и возрастные особенности молочной железы в норме) // Акушерство и гинекология. — 2004. — №6. — С.58-62.

  5. Роговская С.И. Внутриматочная гормональная левоноргестрел-рилизинг-система: контрацептивне и лечебные аспекты // Гинекология.—2006. Экстравыпуск — С. 11-14.

  6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.:МИА, 2001. — С. 556-574.

  7. Ласачко С.А., Квашенко В.П., Сергиенко С.Ю. Комплексный подход к ведению пациенток с гинекологическими заболеваниями и опухолевыми и дисгормональными процессами молочных желез// Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів. — Київ, „Інтермед”.— 2006. —С.373-375.

  8. Наказ МОЗ Украiни № 676 вiд 31.12.2004 “Про затвердження клiнiчних протоколiв з акушерськоi та гiнекологiчноi допомоги”. К., 2004, С.160-169.

  9. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). Часть 1. — Киев, 2003. — С. 147-180.

  10. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией // Русский мед. журнал. — 2000. — Т.8, № 18. — С. 768-771.

  11. Lasachko S., Chaika V., Kvashenko V. Breast cancer, mastopathy and peculiarities of the reproductive anamnesis. Problems and interrelations // XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics: Book of Abstracts. – Washington, 2000. – P1.03.02.


Поступила в редакцию 10.07.2007 г.

© С.А. Ласачко



Похожие:

Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconЛекции для врачей слушателей курсов последипломного образования
Охватывает индивидуальные особенности
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconЛекции для врачей и студентов; наблюдения из практики
К опубликованию в «Вестнике неотложной и восстановительной медицины» принимаются
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconУчебник удк 616. 8-06: 616. 1/. 4 Ббк 56. 12 Б 88
Вальтер Бройтигам, Пауль Кристиан, Михаэль фон Рад Психосоматическая медицина: Краткий учебник
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconРуководство для врачей / ред. А. И. Кириенко, В. М. Кошкин, В. Ю. Богачев. М. Литтерра, 2007. 344 с. 616. 13 А 61
Список підготовлений для ознайомлення широкого кола сімейних лікарів, терапевтів, організаторів охорони здоров’я з книгами ( з 2000...
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconГост 12 009-76 (2000)
Удк 658. 382. 3: 006. 354 Группа Т58
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconГост 12 002-75 (2000)
Удк 389. 6: 658. 382: 006. 354 Группа Т58
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconГост 12 003-86 (2000)
Удк 621. 791. 7: 658. 382. 3: 006. 354 Группа Т58
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconРуководство для врачей / В. И. Бодяжина, В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1990. 542 с. Репродуктивное здоровье : Руководство для врачей / Ред. Б. М. Ворник, 1999. 128
Атлас анатомии человека : в 3-х т. Т. 2 : Учение о внутренних сосудах / Р. Д. Синельников, 1966. 471 с
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconЛекции по введению в психотерапию для врачей, психологов и учителей
Адлер и его последователи изучали условия возникновения у человека комплекса неполноценности и средств компенсации подлинных и мнимых...
Лекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко iconУдк 614. 7; 504. 06] Питання щодо впровадження методології оцінки ризику в діяльність санітарно-епідеміологічної служби
Ду „Інститут гігієни та медичної екології ім. О. М. Марзєєва амн україни”, м. Київ, Україна
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©gua.convdocs.org 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов