Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) icon

Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)



НазваниеІнформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)
Дата конвертации17.11.2012
Размер146.92 Kb.
ТипІнформація
скачать >>>


ЗАЯВКА


на отримання гранту



Дата реєстрації проекту

Реєстраційний номер









ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗАЯВНИКА

Повна назва організації




Адреса організації (юридична)




Адреса організації (для листування)




Телефон організації (включаючи код)




Факс (включаючи код)




Електронна пошта




Банківські реквізити організації

(назва банку, МФО банку, номер рахунку)




Керівник організації (П.І.Б.)




Керівник організації (посада)




Телефон (мобільний)




Контактна особа з питань проекту (П.І.Б.)




Телефон (мобільний)




Електронна пошта






^ ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРОЕКТ

Назва проекту (не більше 10 слів)




^ Термін реалізації проекту




Загальна сума проекту (грн.)




за ціллю 2 (див. розділ ІІ)




за ціллю 3 (див. розділ ІІІ)




за ціллю 4 (див. розділ ІV)






Керівник організації _____________________ _____________________

(підпис) (дата)


Бухгалтер проекту _____________________ _____________________

(підпис) (дата)


М. П.


Якщо організація подає заявку на діяльність в межах декількох цілей (ціль 2, ціль 3, ціль 4) необхідно подавати ОДНУ зведену заявку з об’єднаним робочим планом та єдиним бюджетом.


^ Звертаємо Вашу увагу на рекомендовані обсяги тексту до кожної частини заявки. Просимо їх дотримуватись.


Після завершення написання проектної заявки заповнюється реєстр документів, що подаються на конкурс (файл Reestr_dokumentiv.doc). Заповнений та підписаний керівником організації реєстр додається як перша сторінка пакету документації, що подається на конкурс.


^ РОЗДІЛ I. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОРГАНІЗАЦІЮ


1. Історія організації, рік початку діяльності, дата реєстрації:

Рік заснування організації: _________

Рік реєстрації організації: _________


Ваша організація (поставте позначку):

  • Об’єднання ВІЛ-позитивних людей

  • Неурядова організація

  • Релігійна організація

  • Комунальний заклад

  • Інше (деталізуйте): _________________________________________________________

Дана інформація буде використана під час оцінювання проектної заявки технічним комітетом.


2. Місія, статутні цілі організації (не більше 0,25 сторінки)

^ Зазначте цілі та завдання організації та територію, на яку поширюється діяльність НУО відповідно до статуту.


3. Структура організації. Кількість членів та працівників організації (не більше 0,5 сторінки)

У даному пункті зазначте кількість членів та кількість персоналу організації. Щодо персоналу, надайте інформацію лише про штатних працівників організації, вказавши посади (наприклад: директор, соціальний працівник, лікар, бухгалтер, документатор та ін.) та кількість осіб, що обіймають ці позиції на момент подачі заявки. Надайте органограму організації.


ВІЛ-позитивні співробітники залучені до роботи у Вашій організації (поставте позначку):


  • Так

  • Ні


4. Проектна діяльність організації за 2010 – 2011 р.р.

У запропонованій таблиці коротко підсумуйте усі проекти, які організація виконувала за 2010-2011р.р. Надайте лише ту інформацію, яка запитується: назва проекту, сума, джерело фінансування, термін реалізації.


Назва проекту

Напрями

Сума

Джерело фінансування (донор)

Термін реалізації проекту
















































5. Загальний бюджет організації (грн.) за 2010 фінансовий рік ______________

^ Вкажіть загальний бюджет організації за 2010 фінансовий рік у гривнях, включаючи фінансування з різних джерел.


6. Приміщення.

У цих пунктах надайте інформацію про наявні в організації ресурси, зокрема приміщення.

У запропонованій таблиці зазначте варіанти, які характеризують розташування та форму володіння офісом/будинком. Може бути зазначено декілька варіантів з існуючих; якщо необхідно, додайте свій варіант. Вкажіть загальну площу приміщення та кількість кімнат.






Ми знаходимося:

К-ть кімнат

Площа, м.кв

1

У лікарні/медичній установі







2

Орендуємо офіс/окремий будинок







3

Володіємо окремим офісом/будинком







4










7. Технічне обладнання

^ Перерахуйте наявне обладнання, яким Ви вже володієте та яке може бути корисним при виконанні даного проекту. Якщо необхідно, додайте свій варіант.





У своєму розпорядженні ми маємо:

Кількість:

1

Телефон




2

Факс




3

Ксерокс




4

Сканер




5

Комп’ютер




6

Принтер




7

Фотокамера




8

Відеокамера




9

Мультимедійний проектор




10

Портативний комп’ютер




11

Офісний мобільний телефон




12

Автомобіль




13








^ РОЗДІЛ ІІ.


ЦІЛЬ 2. «Розширення комплексного догляду і лікування для ЛЖВ та забезпечення рівноцінного доступу до послуг для СІН та представників інших уразливих груп»


Інформація для написання Розділу ІІ подана в оголошенні про конкурс в рамках виконання Цілі 2 «Розширення комплексного догляду і лікування для ЛЖВ та забезпечення рівноцінного доступу до послуг для СІН та представників інших уразливих груп» (файл Ogoloshennia.doc)


^ 1. ОПИС ДІЯЛЬНОСТІ ЗА ЦІЛЛЮ 2


Опишіть проблеми, які Ваша організація збирається вирішити:

  • Опишіть ситуацію та наведіть статистичні дані, що характеризують поширеність ВІЛ/СНІД серед уразливих груп; вкажіть кількість осіб, на які буде поширюватися ваша діяльність, а також інші релевантні кількісні та якісні показники.

  • ^ Вкажіть причини та негативні наслідки розвитку епідемії

  • Зазначте варіанти вирішення наведених проблем та вкажіть організації, які так чи інакше залучені до вирішення проблеми подолання епідемії ВІЛ/СНІД відповідно до поставлених завдань.

  • Опишіть досвід власної організації в даній сфері та потенціал для ефективної реалізації проекту.



^ 2. МЕТА ПРОЕКТУ ЗА ЦІЛЛЮ 2


Дайте чіткий і короткий опис позитивних змін, які відбудуться в результаті реалізації проекту. (Єдина за всіма напрямами діяльності в рамках Цілі 2).


Мета проекту – це планований позитивний кінцевий результат, який отримає суспільство в результаті здійснення цього проекту. Мета має бути сформульована в одному абзаці.


^ 3. ДЕТАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРОЕКТ ЗА ЦІЛЛЮ 2


За кожним з напрямів діяльності опишіть завдання, необхідні для досягнення поставленої мети, механізми впровадження діяльності, цільову групу (кількість осіб, які будуть охоплені проектом) та очікувані кількісні і якісні результати виконання проекту.


^ Цільова група:

Вкажіть кількість осіб, які будуть охоплені проектом за кожним з напрямів. Обов’язково зазначте регіон чи населений пункт (не більше половини сторінки).


Завдання:











Даний пункт є описовою частиною до робочого плану проекту. Він структурується відповідно до напрямів діяльності за проектом. Також до кожного напряму потрібно навести та обґрунтувати відповідні види діяльності. Зазначені відповідно до напрямів роботи проекту види діяльності повинні повністю співпадати із вказаними у робочому плані. Завдання мають бути реалістичними, здійсненними та такими, які відповідають меті реалізації проекту та включати опис механізму впровадження (не більше 1 сторінки на кожний напрям діяльності.)


^ Механізми впровадження:


Програмна діяльність


Організаційна та адміністративна діяльність


Очікувані кількісні та якісні результати. Інформація в даному розділі повинна відображати кількісні та якісні результати у відповідності до видів діяльності робочого плану проектної заявки по кожному з напрямів. Кількісні показники повинні узгоджуватися з інформацією, зазначеною в розділі «кількісна та якісна характеристика користувачів послуг проекту», робочому плані і таблиці індикаторів.


Очікувані кількісні результати:












Очікувані якісні результати:












^ РОЗДІЛ ІІІ.


ЦІЛЬ 3. «Розширення доступу до комплексних послуг консультування з метою формування прихильності, психологічної і соціальної підтримки та догляду для ЛЖВ»


Інформація для написання ^ Розділу ІІІ подана в оголошенні про конкурс в рамках виконання Цілі 3 «Розширення доступу до комплексних послуг консультування з метою формування прихильності, психологічної і соціальної підтримки та догляду для ЛЖВ» (файл Ogoloshennia.doc)


^ 1. ОПИС ДІЯЛЬНОСТІ ЗА ЦІЛЛЮ 3


Опишіть ситуацію в регіоні та проблеми, які Ваша організація збирається вирішити:

  • Опишіть епідемічну ситуацію у вашому регіоні та наведіть статистичні дані (станом на 1 січня 2011 року), що характеризують поширеність ВІЛ/СНІД серед населення області: вкажіть кількість осіб, охоплених лікуванням АРТ, а також інші кількісні та якісні показники, що стосуються напряму, за яким подається заявка.

  • ^ Вкажіть причини та негативні наслідки розвитку епідемії

  • Зазначте варіанти вирішення наведених проблем та вкажіть організації, які так чи інакше залучені до вирішення проблеми подолання епідемії ВІЛ/СНІД в регіоні та суттєво впливають на організацію догляду та підтримки для ЛЖВ.

  • Опишіть досвід власної організації в даній сфері та потенціал для ефективної реалізації проекту, а також досвід впровадження проектів за підтримки ВБО ВМ ЛЖВ (якщо такий є)


^ 2. МЕТА ПРОЕКТУ ЗА ЦІЛЛЮ 3

Дайте чіткий і короткий опис позитивних змін, які відбудуться в результаті реалізації проекту. (Єдина за всіма напрямами діяльності в рамках Цілі 3).


^ Мета проекту – це планований позитивний кінцевий результат, який отримає суспільство в результаті здійснення цього проекту. Мета має бути сформульована в одному абзаці.


^ 3. ДЕТАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРОЕКТ ЗА ЦІЛЛЮ 3

За кожним з напрямів діяльності опишіть:

  • Цільова група.

Вкажіть кількість осіб, які будуть охоплені напрямом. Обов’язково зазначте регіон чи населений пункт (не більше 0,5 сторінки).

Вкажіть кількісну та якісну характеристику користувачів послуг, зазначивши:

  • Цільові групи (ЛЖВ, ЛЖВ/СІН, ЛЖВ/ТБ/СІН, ЛЖВ/ЧСЧ, ув’язнені ЛЖВ, діти з ВІЛ та інші.)

  • Критерії відбору клієнтів до проекту

  • Критерії виводу клієнтів з проекту




  • Завдання.

Завдання – це проміжні цілі на шляху до досягнення мети проекту. Завдання мають бути реалістичними кроками, спрямованими на певний результат, та здійсненними в межах реалізації проекту. Бажано використовувати дієслова, що означають завершеність: підготувати, розробити, організувати, провести, встановити порядок, розподілити.


  • Механізми впровадження.

Прописати діяльність згідно такій структурі:

  • програмна діяльність, яка має включати всі заходи з оголошення про конкурс

  • організаційна та адміністративна діяльність, яка має відповідати загальним вимогам з оголошення про конкурс та додатковим, відповідно до напряму, за яким подається заявка згідно оголошення




  • Очікувані кількісні та якісні результати.

Кількісні показники повинні узгоджуватися з, індикаторами виконання у робочому плані і таблицею індикаторів. Інформація в даному розділі повинна відображати кількісні та якісні результати у відповідності до видів діяльності робочого плану проектної заявки по кожному з напрямів.


^ РОЗДІЛ ІV.


ЦІЛЬ 4. «Cтворення сприятливого середовища для довгострокової та ефективної відповіді на епідемію ВІЛ/СНІДУ в Україні».


Інформація для написання Розділу IV подана в оголошенні про конкурс в рамках виконання Цілі 4 «Створення сприятливого середовища для довгострокової та ефективної відповіді на епідемію ВІЛ/СНІДу в Україні» (файл Ogoloshennia.doc)


^ 1. ОПИС ДІЯЛЬНОСТІ ЗА ЦІЛЛЮ 4


Опишіть ситуацію в регіоні та проблеми, які Ваша організація збирається вирішити:

  • Опишіть політичну ситуацію у вашому регіоні/на національному рівні у сфері надання послуг з ВІЛ/СНІДу; наведіть конкретні приклади проблем/перешкод, які існують в Україні для створення сприятливого середовища для довгострокової та ефективної відповіді на епідемію ВІЛ/СНІДу в Україні

  • ^ Вкажіть причини та негативні наслідки розвитку епідемії

  • Зазначте варіанти вирішення наведених проблем та вкажіть організації, які так чи інакше залучені до вирішення проблеми подолання епідемії ВІЛ/СНІД, державні установи та осіб, які приймають рішення і від яких залежить стратегія адвокаційної діяльності для вирішення вищезазначених проблем

  • ^ Опишіть досвід власної організації в даній сфері та потенціал для ефективної реалізації проекту (опис повинен зайняти не більше половини сторінки).


^ 2. МЕТА ПРОЕКТУ ЗА ЦІЛЛЮ 4


Дайте чіткий і короткий опис позитивних змін, які відбудуться в результаті реалізації проекту (Єдина за всіма напрямами діяльності в рамках Цілі 4).


Мета проекту – це планований позитивний кінцевий результат, який отримає суспільство в результаті здійснення цього проекту. Мета має бути сформульована в одному абзаці.


^ 3. ДЕТАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРОЕКТ ЗА ЦІЛЛЮ 4


За кожним з напрямів діяльності опишіть завдання, необхідні для досягнення поставленої мети, механізми впровадження діяльності, цільову групу (кількість осіб, які будуть охоплені проектом, із зазначенням регіону чи населеного пункту) та очікувані кількісні і якісні результати виконання проекту.


^ Завдання та механізми впровадження. Даний пункт є описовою частиною до робочого плану проекту. Він структурується відповідно до напрямів діяльності за проектом. Також до кожного напряму потрібно навести та обґрунтувати відповідні види діяльності, які вміщено в колонку робочого плану «Види діяльності». Зазначені відповідно до напрямів роботи проекту види діяльності повинні повністю співпадати із вказаними у робочому плані. Завдання мають бути реалістичними, здійсненними та такими, які відповідають меті реалізації проекту та включати опис механізму впровадження (не більше 1 сторінки на кожний напрям діяльності.)


^ Опис цільової групи проекту (за напрямом/напрямами діяльності). Вкажіть кількість осіб, які будуть охоплені проектом. Обов’язково зазначте регіон чи населений пункт (не більше половини сторінки).

^ Вкажіть якісну характеристику цільової групи, зазначивши:

  • Категорії цільової групи (особи, які приймають рішення, потреновані особи, надавачі послуг та інш.);

  • Сферу діяльності цільової групи.


Очікувані кількісні та якісні результати. Інформація в даному розділі повинна відображати кількісні та якісні результати у відповідності до видів діяльності робочого плану проектної заявки по кожному з напрямів. Кількісні показники повинні узгоджуватися з інформацією, зазначеною в розділі «кількісна та якісна характеристика користувачів послуг проекту», робочому плані і таблиці індикаторів.




Похожие:

Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)

Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)

Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)

Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)

Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)
Національна програма, підтримана Глобальним фондом боротьби зі снід, туберкульозом та малярією
Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)
Національна програма, підтримана Глобальним фондом боротьби зі снід, туберкульозом та малярією
Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)
Національна програма, підтримана Глобальним фондом боротьби зі снід, туберкульозом та малярією
Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)
Національна програма, підтримана Глобальним фондом боротьби зі снід, туберкульозом та малярією
Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)
Медичний, соціальний та психологічний супровід клієнтів зпт на базі центрів інтегрованої допомоги
Інформація про заявника повна назва організації Адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування) iconІнформація про заявника Назва організації Код єдрпоу адреса організації (юридична) Адреса організації (для листування)
Міжнародний Альянс з віл/снід в Україні вул. Димитрова, 5, корпус 10-А, 9-й поверх, 03680, м. Київ Тел.: (+380 44) 490-5485
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©gua.convdocs.org 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов