Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров icon

Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров



НазваниеУдк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров
Дата конвертации27.12.2012
Размер92.09 Kb.
ТипАнализ
скачать >>>


УДК 617-089.5: 616.6-089.843


АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ ЖИВЫХ РОДСТВЕННЫХ ДОНОРОВ


С.Н. Гриценко, Н.Н. Поляков, А.А. Вороной, И.В. Писаренко, А.Н.Берестовенко,

П.А. Рыженко

Медицинская академия последипломного образования, Запорожье


Ключевые слова: анестезия, трансплантация, почка, родственные доноры

Актуальность. Трансплантация почек - реальная альтернатива диализным методам лечения больных конечными стадиями заболеваний почек. Результаты трансплантации почек от живых родственных доноров лучше по сравнению с таковыми при трансплантации почек трупных доноров. Немедленная функция трансплантированных почек зависит от множества факторов и в первую очередь от продолжительности холодовой ишемии. При трансплантации почек от живых родственных доноров минимизируется время холодовой ишемии и представляется уникальная возможность сравнить функции трансплантатов реципиентов и оставшихся донорских почек, подвергшихся влиянию общей анестезии и операционной травмы [1].

^ Целью исследования явилась разработка протоколов анестезии и интенсивной терапии донорам и реципиентам и оценка функций почечных трансплантатов и оставшихся у доноров почек в раннем послеоперационном периоде.

^ Материал и методы исследования. Анализу подвергнуты истории болезни и наркозные карты 31 реципиента (мужчин - 25, женщин - 6), получивших почки от 31 живых родственных доноров (мать - 25, отец - 3, брат-1, сестра – 2, тетя-1, ). Возраст реципиентов от 15 лет до 30 лет (21,6±1,7). Возраст доноров от 23 лет до 60 лет (40,8±1,8). Донорам и реципиентам проводили тотальную внутривенную анестезию. Для этой цели применяли натрия тиопентал, диазепам, натрия оксибутират, пропофол, маннитол и фуросемид.

Анестезия и интенсивная терапия у реципиентов. Для индукции использовали натрия тиопентал в дозе 6,0 мг·кг-1, лидокаин -1.0 мг·кг-1, фентанил -0,2 мг и диазепам 0,15 мг·кг-1. Интубацию трахеи выполняли после введения ардуана или векурония. Режим ИВЛ – нормокапнический с FiO2 (0,3-0,4). Анестезию поддерживали натрием тиопенталом 3,0-4,0 мг·мин-1 или пропофолом 4,0-6,0 мг·кг-1·мин-1, аналгезию фентанилом - 10-5-3 мкг·кг-1. За 15 минут до включения трансплантата в кровоток внутривенно вводили маннитол 0,5 г·кг-1, фуросемид 1,0 мг·кг-1, метилпреднизолон 1000 мг и верапамил в среднем (8,0±0,6) мг. При среднем артериальном давлении (СрАД) меньше 95 мм рт.ст. вводили натрия оксибутират 2000 мг. До этапа реперфузии трансплантата инфузией 0,9% раствором натрия хлорида достигали целевого уровня ЦВД от 10,0 мм рт. ст. до 12,0 мм рт. ст. До реперфузии трансплантата объем 0,9% раствора натрия хлорида составлял от 1800 мл до 3400 мл, в том числе 200 мл 15% раствора маннитола, в среднем объем инфузии - (2750±207) мл. После репефузии трансплантата начинали инфузию допамина 1-2 мг·кг-1·мин-1. Немедленную функцию почечного трансплантата наблюдали у всех реципиентов. Введение фуросемида повторяли после наложения неоуретероцистоанастомоза. Тактика послеоперационной инфузионной терапии у реципиентов зависила от объема мочи. ЦВД в послеоперационном периоде поддерживали в пределах 5,0-7,0 мм рт.ст. Всем реципиентам после операции назначали перорально нифедипин в дозе 60-120 мг в сутки (блокатор кальциевых каналов, обладающий вазодилатационным действием). Послеоперационная летальности не было.

Анестезия и интенсивная терапия у живых родственных доноров. Утром в день операции донорам внутривенно переливали в среднем (2028±64) мл 0,9% раствора натрия хлорида. Венозный доступ –чрезкожная катетеризация периферической вены верхней конечности. Анестезия тотальная внутривенная (натрием тиопенталом или пропофолом). Режим ИВЛ – нормокапнический с FiO2 (0,3-0,4). Анестезию поддерживали натрием тиопенталом или пропофолом, аналгезию фентанилом - 10 мкг·кг-1 в первый час, 3 мкг·кг-1 во второй час. Объем инфузии 0,9% раствора натрия хлорида до удаления почки (трансплантата) в среднем составил (1622±127) мл. За 15 минут до нефрэктомии вводили 200 мл 15% раствора маннитола. Перед нефрэктомией в почечную артерию вводили 20 мг папаверина. После нефрэктомии донорские почки помещали в лоток с ледяным 0,9% раствором натрия хлорида и через почечную артерию трансплантат отмывали от крови. Время холодовой ишемии колебалось от 30 до 60 минут. Продолжительность вторичной тепловой ишемии колебалась от 18 до 59 минут и в среднем составила (33,7±4,2) минуты. За 15 минут до включения трансплантата внутривенно вводили маннитол 0,5 г·кг-1 и фуросемид -10 мг. При среднем артериальном давлении (СрАД) ниже 95 мм рт.ст. вводили натрия оксибутират 2000 мг. Дальнейшая тактика интраоперационной инфузионной терапии у доноров зависила от объема мочи. Периферический венозный катетер извлекали на следующие сутки. Выход из наркоза у реципиентов был гладким и ИВЛ продолжалась не более 1-2 часов. Послеоперационная летальности не было.

^ Результаты и их обсуждение. У реципиентов терминальной стадией ХПН накануне операции имелись: гипердинамический тип кровообращения, СИ (4,41±0,07) мл·мин-1·м-2 с фракцией выброса левого желудочка сердца (58,4±0,9) % и артериальная гипертензия 1 ст., СрАД (105,1±3,5) мм рт.ст. Умеренная анемия (91,1±4,5) г··л-1 на фоне гипердинамии у реципиентов почечных трансплантатов не лимитировала доставку кислорода. Системный транспорт кислорода накануне операции в среднем составлял (527,5±18,9) мл·мин-1·м-2. Потребление и утилизация тканями кислорода составили соответственно (126,3±5,8) мл·мин-1·м-2 и (23,9±1,1) %. Концентрация кретинина и мочевины сыворотки крови в среднем соответственно составляли (491±38) мкмоль··л-1 и (16,1±1,4) ммоль··л-1. Концентрация калия и натрия плазмы крови соответственно составляли (4,2±0,2) ммоль·л-1 и (137,0±1,3) ммоль··л-1.

Перед реперфузией трансплантата у реципиентов объем инфузии в среднем составил (2025±334) мл, наблюдались артериальная гипертензия 1 ст. ,СрАД (109,5 ±2,2) мм рт.ст. с ЧСС (81,2±3,2) мин-1. ЦВД в среднем составило (11,3±0,1) мм рт.ст. Немедленная функция почечного трансплантата через 5-10 минут после включения почки от живого родственного донора отмечена у всех реципиентов. Объем мочи перед переводом реципиентов из операционной в отделение ИТ в среднем составил (835±236) мл.

У родственных доноров накануне операции имелись: нормодинамический тип кровообращения, СИ (3,01±0,10) мл·мин-1·м-2 с фракцией выброса левого желудочка сердца (55,6±1,4)%, артериальная нормотензия, СрАД (92,5±1,2) мм рт.ст. и нормальная концентрация гемоглобина (129,8±4,7) г··л-1. Системный транспорт кислорода накануне операции в среднем составлял (528,4±8,6) мл·мин-1·м-2. Потребление и утилизация тканями кислорода составили (161,7±3,8) мл·мин-1·м-2 и (30,6±1,2)%. Концентрации кретинина и мочевины сыворотки крови были нормальными, (82,3±4,6) мкмоль··л-1 и (5,2±0,4) ммоль··л-1. Концентрация калия и натрия плазмы крови соответственно (4,4±0,1) ммоль··л-1 и (135,5±1,2) ммоль··л-1. Скорость клубочковой фильтрации в среднем составила (80,6±1,2) мл·мин-1.

Перед нефрэктомией (трансплантат) у доноров объем инфузии в среднем составил (1622±127) мл, наблюдалась артериальная нормотензия, СрАД (97,3±3,6) мм рт.ст., ЧСС (83,3±3,7) мин-1. Концентрация креатинина сыворотки крови по сравнению с исходным показателем достоверно возростала, оставаясь в границах нормальных значений, (122,4±8,5) мкмоль··л-1. ЦВД не измеряли. Объем мочи, выделенной оставшейся почкой донора после удаления трансплантата (нефрэктомия), перед переводом донора из операционной в отделение ИТ в среднем составил (1038±241) мл.

В раннем послеоперационном периоде у доноров имелась нормотензия, СрАД колебалось от (81,6±1,2) мм рт.ст. до (93,7±6,0) мм рт.ст. В отличие от доноров у реципиентов в раннем послеоперационном периоде имелась артериальная гипертензия 1 ст., СрАД колебалось от (105,6±4,1) мм рт.ст. до (112,5±4,7) мм рт.ст. На этапах исследования СрАД у реципиентов достоверно превышало соответствующие показатели у доноров на 21,8% - 31,7% (р<0,001).

Показатели минутного диуреза у доноров на всех этапах исследования превышали 1,0 мл/мин и колебались в среднем от (1,15±0,08) мл·мин-1 до (1,49±0,16) мл·мин-1. Показатель минутного диуреза у реципиентов был наивысшим в первые послеоперационные сутки (4,25±0,39) мл·мин-1 и сохранялся более 2,5 мл·мин-1 на протяжении всего периода наблюдения и в среднем на 173% - 295% превышал соответствующие показатели доноров.

Концентрация креатинина в сыворотке крови у доноров в первые сутки составила в среднем (153,2±8,9) мкмоль·л-1, а на третьи и последующие сутки снижались до нормальной концентрации. У реципиентов концентрация креатинина в сыворотке крови в первые послеоперационные сутки составила в среднем (331,0±29,0) мкмоль·л-1. В дальнейшем наблюдалось достоверное снижение концентрации креатинина крови. На пятые сутки концентрации креатинина крови не превышала 200 мкмоль·л-1.

Экскреция креатинина мочой у доноров в раннем послеоперационном периоде была в пределах нормальных значений (1,2–1,7) грамм/сутки. Экскреция креатинина мочой у реципиентов в раннем послеоперационном периоде значительно превышала нормальные значения и была достоверно увеличена в среднем на 141% - 300% (р<0,001) по сравнению с соответствующими показателями доноров.

Скорость клубочковой фильтрации у доноров и реципиентов в первые послеоперационные сутки была нормальной. Начиная с третьих суток, наблюдали снижение показателя СКФ как у доноров, так и у реципиентов. Однако средние значения показателя СКФ доноров и реципиентов были близки к нижней границе нормы.

Снижение канальцевой реабсорбции натрия наблюдали у доноров на протяжении трех суток наблюдения и только на 5 сутки фракция экскретируемого натрия достигала нормы. По сравнению с донорами у реципиентов снижение тубулярной реабсорбции натрия было более выражено на протяжении всего периода наблюдения и к 14 суткам показатель фракции экскретируемого натрия был близок к нормальной величине.

Это исследование демонстрирует, что операционный стресс, вызванный оперативным вмешательством под наркозом, вызывает транзиторное повышение концентрации креатинина в сыворотке крови с нарушением реабсорбции натрия. Полное восстановление оставшейся единственной почки у родственного донора наступало на пятые послеоперационные сутки.

У реципиентов восстановление функции трансплантированных почек наблюдали к 14 суткам. Дольше других показателей наблюдали восстановление до нормального уровня показателя фракции экскретируемого натрия. Даже при непродолжительной по времени тотальной ишемии (первичная тепловая + вторичная тепловая + холодовая ишемии) у реципиентов наблюдали нарушения функций трансплантатов от живых родственных доноров, несмотря на немедленное восстановление водовыделительной функции.

Транзиторная по времени ишемия и консервация вызывает в трансплантате парциальные некрозы эпителия проксимальных канальцев нефронов высокочувствительных к гипоксии, что проявляется возрастанием показателя фракции экскретируемого натрия, о чем свидетельствует снижении реабсорбции натрия почечными канальцами [2]. Но не только ишемические повреждения канальцев вызывают функциональные нарушения почечного трансплантата. Назначение циклоспорина в раннем послеоперационном периоде для подавления реакции отторжения трансплантата может быть причиной снижения скорости клубочковой фильтации из-за острой вазоконстрикции приносящих артериол клубочков, спазма и возникающей гипоперфузии [3,4]. Более того, применяемый фуросемид в раннем послеоперационном периоде усиливает вазоконстрикторное действие циклоспорина, который в свою очередь увеличивает влияние ангиотензина-II на почечную вазоконстрикцию. Эти побочные эффекты устраняются инфузионной терапией кристаллоидами в объемах, поддерживающих ЦВД более 5 мм рт. ст. [5].

ВЫВОДЫ



  1. Операционная травма и анестезия вызывают кратковременное, транзиторное нарушение функции оставшейся почки донора. Полное восстановление оставшейся у донора почки наступает на 5 сутки.

  2. При управляемой гидратации кристаллоидами до достижения целевого уровня ЦВД (11,3±0,1) мм рт.ст. в комбинации с маннитолом и фуросемидом немедленная функция трансплантатов отмечена у всех реципиентов.

  3. После непродолжительной по времени тотальной ишемии в раннем послеоперационном периоде имеет место нарушения функций почечных трансплантатов. Полное восстановление функции трансплантатов наблюдали на 14 сутки.

^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Руководство трансплантации почки / Ред. Габриель М. Данович/ Пер. с англ. Под ред. Я.Г. Мойсюк.- Третье издание.- Тверь: ООО «Издательство «Триада». 2004.- 472 с.

  2. Руководство по клинической анестезиологии / Под ред. Б.Дж. Полларда; Пер. с англ.; Под общей редакцией Л.В.Колотилова, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2006.-912 с.

  3. Трансплантология. Руководство /Под ред. В.И. Шумакова//. – М.: Медицина; Тула: Репоникс Ltd. – 1995. - 391 с.

  4. Anesthetic principles for organ transplantation / (eds). D.R.Coock, P.J.Davis. New York: Raven Press Ltd. – 1994. – 384 pgs.

  5. Pediatric solid organ transplantation /eds/. A.H. Tejani. W.E. Harmon, R.N. Fine. Copenhagen: Munksgaard.-2000.-511 pgs.


Резюме

Анестезія при трансплантації нирки від живих родинних донорів

С.М. Гриценко, М.М. Поляков, О.О. Вороной, І.В. Писаренко, А.М.Берестовенко,

П.О. Риженко


Розроблено протоколи анестезії, інтра- і післяопераційної інтенсивної терапії для донорів і реципієнтів при 15 трансплантацій нирки від живого родинного донора. Негайна функція ниркового трансплантату відзначена у всіх реципієнтів. Функція єдиної нирки, що залишилася, у донорів цілком відновлюється на 5 післяопераційну добу. Повне відновлення функцій пересаджених нирок у реципієнтів незважаючи на нетривалий час тотальної ішемії наставало на 14 добу.

Summary

Anesthesia in kidney allografting from living relative donors

S.N. Gritsenko, N.N. Polakov, A.A. Voronoj, I.V. Pisarenko, A.N. Berestovenko, P.A. Rizhenko

Anesthesia and intensive care protocols for donors and recipients has been worked out at 15 kidney transplantations from living relative donors. Transplant immediate function was noted in all the recipients. Function of donor`s remained kidney was copletely restored by 5th postoperative day. Full recovery of transplated kidney in recipients was noted within fourteen days in spite of short period of global ischemia.


Резюме

Анестезия при трансплантации почки от от живых родственных доноров

С.Н. Гриценко, Н.Н. Поляков, А.А. Вороной, И.В. Писаренко, А.Н.Берестовенко, П.А. Рыженко


Разработаны протоколы анестезии, интра- и послеоперационной интенсивной терапии для доноров и реципиентов при 31 трансплантации почки от живого родственного донора. Немедленная функция почечного трансплантата отмечена у всех реципиентов. Функции почек, которые остались у доноров полностью восстанавливались на 5 послеоперационные сутки. Восстановление функций трансплантированных почек у реципиентов несмотря на непродолжительное время час тотальной ишемии наступало на 14 сутки.


Адрес: 69059, Запорожье, ул. Чумаченко 40-121

Гриценко Сергей Николаевич




Похожие:

Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconУдк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 -053. 2 Анестезия при трансплантации почек у детей
Альтернативой диализным методам лечения детей конечными стадиями заболеваний почек является трансплантация почек от трупных или живых...
Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconУдк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Концепция анестезии при трансплантации почек с. Н. Гриценко, А. С. Никоненко
Целью исследования является сравнение двух вариантов ренопротекции на функцию трансплантата во время операции и в раннем послеоперационном...
Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconУчебник удк 616. 8-06: 616. 1/. 4 Ббк 56. 12 Б 88
Вальтер Бройтигам, Пауль Кристиан, Михаэль фон Рад Психосоматическая медицина: Краткий учебник
Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconДозві л №089. 12. 05 – 45. 34. 0 Дозволяється приватному малому підприємству «Стар-К»
В (напругою до 10 кВ включно) (п. 12 Додатку 2 до Порядку видачі дозволів на виконання робіт підвищеної небезпеки та на експлуатацію...
Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconЛекции для врачей удк 618: 614. 2: 616-006 С. А. Ласачко
Ключевые слова: молочная железа, дисгормональные заболевания, дисплазия, диагностика, лечение, профилактика
Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconУдк: 616. 89-008. 44. 13-08 И. В. Линский, А. И. Минко, Е. С. Самойлова, К. Д. Гапонов
Они участвуют в формировании наркопатологии; отягощают ее течение и облигатно присутствуют среди вызванных ею последствий [1, 2]....
Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconДокументы
1. /Лист 843/Додатки.doc
2. /Лист 843/Лист...

Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconРеферати удк 624. 012. 46
Врахування нелінійності при визначенні ндс залізобетонних елементів з нормальними тріщинами при крученні / Азізов Т. Н. // Зб. «Дороги...
Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconВсем заинтересованным лицам
При отсутствии совпадающего по hla неродственного донора, дополнительнно будет рассмотрен вопрос о проведении ткм от частично подходящего...
Удк 617-089. 5: 616. 6-089. 843 Анестезия при трансплантации почки от живых родственных доноров iconНеобходимо внести изменения во втором абзаце сверху на стр. 3
В предложенной гхи редакции опять замаскировано желание переложить оплату за обработку (фумигацию) от живых вредителей с зернового...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©gua.convdocs.org 2000-2015
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы

Разработка сайта — Веб студия Адаманов